Поясничный отдел позвоночника

Боль в пояснице.

Определение.

Боль в пояснице чрезвычайно распространена вне зависимости от пола и возраста. Она является поводом для медицинских консультаций, больничных листов, а также инвалидности в работоспособном возрасте и, следовательно, соответствующих социально-экономических проблем. Практически каждый человек испытывает боль в пояснице в течение жизни. Тем не менее, определенный диагноз ставится редко (1-2%), и большая часть жалоб проходит в течение месяца как при лечении, так и самопроизвольно. Корешковая боль, как правило, присутствует у 5% больных с грыжей диска или стенозом позвоночного канала. Наиболее важным моментом является обнаружение, таких причин болей как опухоли, инфекции или перелом позвоночника. Необходим подробный анамнез жизни и болезни с уточнением специфических факторов (опухолевые заболевания, травма, инфекция, лекарства, необъяснимая потеря веса, продолжительность симптомов более месяца и т.д.).

Этиология/эпидемиология.

Распространенность поясничной боли в развитых странах мира колеблется от 6,8% в Северной Америке до 28,4% в Канаде и 33% в Бельгии. В Австралии показатель первичных обращений по поводу боли составляет 8% в год. Были выяснены многие отдельные психосоциальные и профессиональные факторы риска развития поясничной боли,в частности, психологические факторы играют важную роль в процессе трансформации острой боли в хроническую и связанной с этим инвалидности. Неспецифическая поясничная боль (85-90% всех пациентов, обращающихся за помощью) означает невозможность точной идентификации причины и подразумевает общие диагнозы, такие как люмбаго, миофасциальные синдромы, мышечные спазмы,механическая боль в пояснице, растяжение спины.

Симптомы.

• Боль в пояснице, связанная с инфекцией:

— Лихорадка, озноб, напряжение мышц, боль, снижение амплитуды движений в спине и плохое общее состояние.

• Боль в пояснице, связанная с опухолью:

— Значительная статическая или прогрессирующая грудная миелопатия, боль.

• Боль в пояснице, связанная с нестабильностью после травмы:

— Боль, снижение амплитуды движений.

• Общие симптомы:

— Радикулопатия:

• Поражение корешков нервов, в том числе боли с иррадиацией, чувствительные расстройства, слабость мышц, иннервируемых корешком,

снижение рефлексов.

• Симптомы натяжения

— Механическая боль в пояснице:

• Боль в результате напряжения параспинальных мышц или связок, суставная боль

— «Признаки опасности» при боли в пояснице:

• Острое начало задержки или недержания мочи.

• Недержание кала

• Потеря тонуса анального сфинктера

• Седловидные парестезии/анестезии

• Слабость в нижних конечностях.

Диагностика

При отсутствии признаков опасности диагностическое обследование в течение первого месяца,как правило, не проводится. Пациентам без улучшения после консервативного лечения в течение четырех недель необходима дальнейшая диагностика. Проблема по-прежнему остается в том, что при наличии/отсутствии неспецифической боли в поясничном отделе данные визуализации могут быть одинаковыми и плохо соотноситься с симптомами и признаками.

• Рентгенография

• МРТ, КТ, если подозревается поясничная грыжа диска

• Сканирование костей.

Лечение.

Нехирургическое (упражнения, манипуляции), если не диагностировано серьезное заболевание. Острая неспецифическая поясничная боль разрешается самопроизвольно в течение четырех недель. Для большинства пациентов медицинское вмешательство не рекомендуется или же сводится к минимуму. Наиболее важные рекомендации заключаются в сохранении активного образа жизни в возможном объеме, врач не должен рекомендовать постельный режим.

Прогноз

Около 90% пациентов становится лучше в течение четырех недель. Быстрое улучшение происходит в течение первых трех месяцев, затем улучшение становится постепенным. Через шесть месяцев после начала заболевания, 16% пациентов которые не могли работать, остаются на больничном листе, а через 12 месяцев около 62% пациентов все еще страдают от боли. В течении 12 месяцев от начала заболевания, рецидив болевого синдрома и невозможность выйти на работу были отмечены в 62% и 33% случаях, соответственно.

Грыжи диска в поясничном отделе позвоночника. 

Определение.

Дегенерация диска в поясничном отделе позвоночника и смещение вещества диска в позвоночный канал с различной степенью протрузии диска за пределы нормальных границ. Вещество диска может проникать через разрывы в фиброзном кольце или секвестрироваться. Типовой номенклатуры для оценки степени смещения диска нет. В большинстве случаев грыжи диска смещаются в латеральную сторону в связи с большей прочностью задней продольной связки по средней линии, что приводит к компрессии корешков нервов. В зависимости от направления и величины секвестров развивается или изолированная компрессия нервных корешков или компрессия конского хвоста. Клинические симптомы зависят от степени компрессии нервных корешков. Поясничные грыжи диска наиболее распространены в L4/L5 и L5/S1сегментах. Обычно компримируется нижний корешок, но если грыжа диска направлена вверх, то вовлекаются и верхние корешки.

Этиология/эпидемиология.

Около 90% грыж дисков возникают в L4/L5 и L5/S1, менее часто в верхней части поясничного отдела. Некоторые авторы обнаружили, что более высокие уровни грыжи диска коррелируют со старшим возрастом.

Симптомы.

• Может начаться как боль в пояснице, которая затем переходит в корешковую боль (постепенно или внезапно) с или без уменьшения боли в спине. Ишиас характерен для поясничной грыжи диска.

• При сгибании колена боль может уменьшаться.

• Обострение боли может произойти после кашля или чихания.

• Симптомы со стороны мочевого пузыря включают ощущение сокращения, позывы и повышенную частоту мочеиспусканий.

• Радикулопатия. Обычно грыжа межпозвоночного диска сдавливает нервный корешок на один уровень ниже места его выхода. В 70% случаев грыжи смещаются книзу, но если грыжа смещается кверху, компримируется вышележащий корешок.

-- Дисфункция корешка включает боль, двигательную слабость, нарушение чувствительности в соответствующем дерматоме, снижение рефлексов, положительный симптом натяжения (Ласега)

• Синдром конского хвоста:

— Острая задержка мочи

— Недержание кала

— Потеря или уменьшение тонуса анального сфинктера

— Седловидные парестезии/анестезии

— Слабость в нижних конечностях обычно с вовлечением более одного нервного корешка.

— Половая дисфункция.

Диагностика.

• Обычная рентгенография: снижение высоты межпозвонкового дискового пространства, остеофиты, аномалии развития spina bifida occulta). Не рекомендуется для рутинного обследования пациентов с острой поясничной болью в течение первых четырех недель при отсутствии признаков тяжелого состояния (инфекция, злокачественные опухоли, травма).

• МРТ широко заменила КТ и миелографию. МРТ является методом выбора для пациентов с предшествующим оперативным лечением и позволяет выявить вовлечение корешков и дурального мешка, а также изменение сигнала от спинного мозга в верхнем грудном отделе позвоночника и конуса. При МРТ хорошо определяется изменение сигнала межпозвонкового диска, однако этот метод имеет ограниченную ценность для оценки состояния костной ткани.

• КТ: отлично детализирует костные структуры и дает неплохие изображения мягких тканей, параспинальных структур и может визуализировать боковую грыжу диска или другие патологические изменения или новообразования. КТ является быстро выполняемым диагностическим методом, что важно при неспособности пациента сохранять неподвижное положение.

• Миелография и КТ миелография: инвазивные исследования с возможными побочными эффектами (головная боль), поэтому практически отсутствуют показания к проведению при подозрении на поясничную грыжу, кроме невозможности выполнить МРТ (кардиостимулятор).

Лечение.

Лечение всегда надо начинать с консервативной терапии, кроме случаев глубокой моторной дисфункции и синдрома конского хвоста (абсолютное показание к экстренной операции). Относительными показаниями для хирургического лечения являются сильные боли, не реагирующие на адекватное обезболивание или сохраняющиеся после консервативного лечения.

Консервативное лечение

Около 85% пациентов выздоравливают без хирургического лечения.

1. Изменение активности: в течение острой фазы (1-4 дней) постельный режим может помочь избежать болезненных движений и уменьшить давление на нервные корешки и/или внутридисковое давление; оптимально для пациентов с тяжелой радикулопатией. Постельный режим более четырех дней может оказать негативное влияние, поэтому показано постепенное возвращение к нормальной повседневной активности. В подострой фазе физические движения должны быть увеличены, но не следует совершать болезненных движений и продолжать повседневную деятельность. Подъема тяжестей или скручивания спины следует избегать. Рекомендуется постепенное увеличение уровня активности, но движения, связанные с болью или дискомфортом следует прекратить. Через одну или две недели после` начала боли, пациент должен ежедневно заниматься по программе физической терапии (ходьба, езда на велосипеде, плавание) или выполнять упражнения для мышц туловища (спины и разгибателей мышц живота).

2. Медикаментозное лечение:

   1. Анальгетики: НПВП, парацетамол, опиоиды (только в острой фазе и замена НПВС в течение примерно двух недель).

   2. Миорелаксанты: используются как отдельно, так и в комбинации с другими препаратами (бензодиазепины и небензодиазепиновые миорелаксанты). Терапевтической целью является уменьшение боли снижением мышечного спазма.

   3. Эпидуральные инъекции: вариант для кратковременного облегчения при острой корешковой боли.

3. Лечебная физкультура: серии из 5-6 манипуляций в стадии обострения неспецифической поясничной боли или краткий курс лечения боли при 5-6 посещениях терапевта, а также обучение биопсихосоциальному подходу уменьшают боль и снижают инвалидность в краткосрочной перспективе. Преимущество ЛФК терапии в течение первого месяца неоднозначно, следует избегать ЛФК при острой радикулопатии с неврологическим дефицитом.

4. Образование: правильная осанка, позиция для сна, техника поднятия тяжестей.

5. Когнитивная поведенческая терапия: лечебные мероприятия включают творческую визуализацию, методы релаксации мышц, методы решения проблем и другие. Цель состоит в понимании, приятии и контроле боли с информацией о возможных вредных последствиях (например, утрата самоуважения, боязнь движений, депрессия, проблемы в семье, потеря работы, социальная изоляция), помощи в развитии адаптивного копинг-поведения и выработке стратегий (например, сопоставление активности, приятие боли, позитивная оценка ситуации и решения проблем).

Хирургическое лечение

• Показанием к немедленной операции является синдром конского хвоста или тяжелая (прогрессирующая) двигательная дисфункция, связанная с поясничной грыжей диска.

• Отсутствие результата после консервативного лечения (фармакотерапия и изменения активности), в течении не менее четырех недель боль остается такой же сильной и инвалидизирующей для пациента, при рентгенографии определяютсяпатологические изменения, коррелирующие с данными анамнеза и обследования.

• Не существует никаких показаний для инструментальной фиксации, кроме связанной с грыжей нестабильностью или спондилолистезом.

Хирургические доступы

• Микродискэктомия с минимальной тракцией корешка является относительно безопасной и быстрой хирургической процедурой для удаления грыжи диска поясничного отдела позвоночника. Кроме случаев фораминальной или околофораминальной грыжи диска, микродискэктомия осуществляется через задний доступ в положении на спине (на раме или грудном валике), в грудоколенном положении, либо на боку.

• Выраженные латеральные грыжи диска оперируются через заднебоковой доступ без вскрытия канала.

• Эндоскопическая трансфораминальная дискэктомия через боковой доступ возможна на различных уровнях, тогда как задний доступ ограничен уровнем L5-S1.

• Новейшие малоинвазивные процедуры, такие как чистая секвестрэктомия или эндоскопические процедуры, позволяют достичь результатов аналогичных стандартной микродискэктомии. Эндоскопические процедуры все чаще применяется для лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков.

Прогноз

• В принципе, симптомы грыжи диска поясничного отдела позвоночника могут регрессировать в течение времени без хирургического вме-

шательства.

• Клиническое улучшение не обязательно коррелирует с подтвержденным рентгенологически разрешением примерно в трети случаев.

• Прогноз после операции на поясничном диске хороший или отличный у более чем 85% пациентов.

• В больших сериях частота повреждений ТМО и корешков составила менее 2%.

• Частота повторных операций составляет около 5%.

• Была оценена эффективность хирургического лечения поясничных межпозвонковых грыж по сравнению с консервативным лечением. Между группами различие в улучшении было последовательно в пользу хирургического лечения во всех периодах, но было небольшим и статистически незначимым за исключением вторичного лечения тяжелого ишиаса и улучшения самооценки. 

Клинические примеры:

• Эволюция дегенеративных изменений межпозвоночных дисков

• Удаление секвестрированной грыжи диска.

• Удаление грыжи диска L4-L5

Стеноз позвоночного канала в поясничном отделе позвоночника.

Определение.

Сужение позвоночного канала с клиническими признаками хромоты, зависящими от движений и/или позы. Стеноз позвоночного канала включает две различные формы. Центральный стеноз— это сужение канала в переднезаднем направлении, и стеноз боковых карманов — это сужение межпозвонковых отверстий. Для центрального стеноза поясничного отдела позвоночника характерен переднезадний размер менее чем 15 мм, размер менее 11 мм (от спиноламинарной линии задней части тела позвонка) рассматривается как тяжелый стеноз.

Этиология/эпидемиология

Стеноз может быть врожденным (ахондроплазия или врожденное сужение позвоночного канала) или приобретенным (посттравматический спондилолистез). Наиболее распространен на уровне L4-L5 и L5-S1. Прогрессивное сужение канала может происходить из-за гипертрофии дугоотростчатых суставов, утолщения желтой связки, протрузии диска или в связи со спондилолистезом, или сочетанием всех этих причин.

Симптомы.

Симптомы возникают от механического раздражения нервных корешков. Классическим признаком является нейрогенная хромота (одно- или двусторонняя ягодичная боль или боль в бедре), которую нужно отличать от сосудистой хромоты. Дискомфорт усиливается при стоянии или ходьбе, пациенты испытывают облегчение, когда сидят или наклоняются вперед. Кроме боли возможны нарушения чувствительности (парестезии), слабость нижних конечностей или трудности при ходьбе. Необходимо определить, какое расстояние способен пройти пациент. Важно исследовать периферический пульс, оценить бледность кожи ног и температуру кожи конечностей для дифференциальной диагностики с сосудистой хромотой.

Однако у пожилых пациентов со стенозом позвоночного канала, которые могут страдать заболеваниями сосудов, дифференциальная диагностика может усложняться. Данные неврологического обследования могут быть нормальными или свидетельствовать о двигательной слабости, чувствительных нарушениях и снижении рефлексов.

Дифференциальная диагностика.

• Перемежающаяся хромота (сосудистая хромота)

• Бурсит большого вертела

• Опухоли поясничного отдела позвоночника

• Травматические изменения или остеопороз

• Поясничная грыжа диска.

Диагностика

• Обычная рентгенография: размеры позвоночного канала, остеофиты, спондилолистез (при рентгеноскопии может быть выявлена патологическая нестабильность).

• МРТ: компрессия дурального мешка и/или нервных корешков (уменьшение ликвора вокруг нервных структур) гипертрофированными суставами, гипертрофированной желтой связкой, грыжей межпозвоночного диска. МР-миелография может помочь в диагностике симптоматического фораминального стеноза. Все структуры поясничного отдела позвоночника могут быть визуализированы в сагиттальной, аксиальной и коронарной плоскостях с использованием различных последовательностей.

• КТ: изменения костей (гипертрофия суставов) и мягких тканей.

• Миелография и КТ миелография: инвазивный метод, но отлично подходит для пациентов, которым нет возможности выполнить МРТ.

Лечение

• Консервативное лечение: НПВП и физиотерапия. Эпидуральные инъекции менее эффективны при стенозе позвоночного канала по сравнению с грыжами дисков поясничного отдела, но некоторые данные свидетельствуют о значительном улучшении.

• Оперативное лечение показано при выраженном стенозе и неэффективности консервативной терапии:

  • Важно, чтобы клинические симптомы подтверждались изменениями при нейровизуализации, в противном случае шансы на клиническое улучшение ограничены.

  • Дегенеративные изменения на МРТ являются общими и не обязательно коррелируют с клиническими симптомами.

  • Существуют различные варианты хирургического лечения от малоинвазивной декомпрессии до больших операций.

  • Через пять лет после ламинэктомии у 30% пациентов развивается новый спондилолистез и у 73% усиливается имеющийся.

  • Нет подтверждений, что при нестабильности фиксация приводит к лучшим результатам по сравнению с декомпрессией. Фиксация и стабилизация имеют более высокую частоту послеоперационных осложнений.

  • В проспективном исследовании, двусторонняя ламинотомия была почти столь же эффективна, как односторонняя ламинотомия.

  • Многоуровневая субартикулярная фораминотомия очень эффективна.

  • При стенозе позвоночного канала обычно нет показаний для стабилизации и фиксации с использованием технических средств.

  • В случаях сопутствующего спондилолистеза и нестабильности, задний межпозвонковый артродез является опцией по отношению к декомпрессии.

  • Минимально инвазивное размещение межостистой системы декомпрессии между остистыми отростками пораженного уровня продемонстрировало эффективность в рандомизированном исследовании с двухлетним наблюдением.

Прогноз

• Состояние значительной части пациентов не ухудшается или даже улучшается после консервативной терапии.

• Хирургическая декомпрессия дает, как правило, хороший краткосрочный результат, низкий уровень осложнений, даже для пациентов старше 75 лет. Тем не менее, возможен рестеноз на том же или смежном уровне.

• Какправило, после операции боль в ногах имеет лучший прогноз по сравнению с болью в спине.