Малоинвазивное удаление агрессивного очага ушиба головного мозга
Пациент М.,67 л. Травма в ДТП. Госпитализирован по экстренной помощи с тяжёлой сочетанной травмой в Областную больницу №3 Тобольска (Тюменская область). Далее пойдёт речь про "нейрохирургическую часть" сочетанной травмы. При поступлении выполнена КТ головного мозга. Снимок представлен ниже.
КТ головного мозга при поступлении.
3D реконструкция на основе КТ. Виден линейный перелом лобной кости.
Выявлен линейный перелом лобной кости, переходящий на основание передней черепной ямки и очаги ушиба 2-го вида по классиф.Корниенко полюсных отделов правой височной и лобной долей головного мозга, травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Также выявлен двусторонний перелом нижней челюсти. Исходный уровень сознания -- умеренное оглушение. В связи с угнетением сознания до сопора на следующие сутки выполнена контрольная КТ головного мозга.
На контрольной КТ головного мозга выявлена трансформация очага ушиба правой лобной доли во внутримозговую гематому. Т.е. в данном случае так называемый агрессивный очаг ушиба головного мозга. В связи с отрицательной динамикой как в неврологическом статусе, так и рентгенологической картины, принято решение об оперативном вмешательстве: 1.Удаление внутримозговой гематомы через фрезевое отверстие; 2. Нижняя трахеостомия (для проведения длительной ИВЛ). Техническая сложность в данном случае заключалось в широких лобных пазухах у пациента т.к. фрезевое отверстие весьма желательно было бы наложить не вскрывая лобную пазуху, но в то же время непосредственно в проекции внутримозговой гематомы. Выполнена предоперационная разметка проекции внутримозговой гематомы на свод черепа.
Предоперационная разметка на основе КТ-3d
Предоперационная разметка на основе КТ-3d
Операция №1: Удаление травматической внутримозговой гематомы через фрезевое отверстие в лобной области справа.
Выполнен линейный разрез мягких тканей в лобной области справа 4.0 см параллельно естественным морщинам. Скелетирована кость. Гемостаз электрокоагуляцией по ходу доступа. Визуализирован линейный перелом лобной кости. С помощью краниотома наложено фрезевое отверстие. Гемостаз воском. ТМО вскрыта крестообразо. Визуализирован выход внутримозговой гематомы на кору головного мозга. Путём аспирации и отмыванием физиологическим раствором удалена внутримозговая гематома общим объёмом около 30 мл. Гемостаз перекисью водорода. Дефект ТМО укрыт материалом Surgicell. Костная стружка уложено во фрезевое отверстие. Послойный шов раны (нить Vicril 3-0), асепт.повязка. Время операции: 25 мин.
Операция №2: Нижняя трахеостомия.
Выполнен линейный вертикальный разрез 3.0 см мягких тканей в проекции трахеи. Тупым и острым путём обнажена передняя поверхность трахеи и взята на крючок. П-образно рассечены два полукольца и заведена трахеостомическая трубка №8.5. Швы на мягкие ткани. Трахеостомическая трубка подшита к коже. Асепт.повязка. Время операции: 15 мин.
В неврологическом статусе положительная динамика в виде восстановления сознания до глубокого оглушения. Контрольная КТ головного мозга на 3-е сутки после операции:
Обсуждение:
КТ-3d предоперационная разметка позволила расчитать доступ: непосредственно в проекции внутримозговой гематомы, но без вскрытия лобной пазухи.
Удаление травматической внутримозговой гематомы через фрезевое отверстие технически вполне выполнимо, хотя, конечно, обзор весьма ограничен.
Всё оперативное вмешательство вместе с анестезиологическим пособием уложилось в 1 час с минимальной кровопотерей. За один наркоз удалена внутримозговая гематома и выполнена трахеостомия, позволившая освободить полость рта для дальнейшей работы челюстно-лицевого хирурга и проводить продлённую ИВЛ. Т.е. при минимальной хирургической агрессии решены основные проблемы с головой.
Заключение. Представленный пример может быть рассмотрен как вариант хирургической тактики при агрессивных очагах ушиба головного мозга.