Дренирование хронических субдуральных гематом под местной анестезией.

Представлены КТ и МРТ снимки пациентов, которым выполнялось  дренирование хронических субдуральных гематом под местной анестезией.   Два пациента оперированы мною в Новороссийске,  один в Кинешме. Причина  принятия решения оперировать под местной анестезией простая: нехватка  анестезиолога здесь и в ближайшее время, когда свободный анестезиолог  появиться только вечером или в выходные. Желания из-за небольшой  операции так долго ждать не было, да и день уже был распланирован.

Пациенты находились либо в ясном сознании, либо в умеренном  оглушении. В неврологическом статусе имелся умеренный контрлатеральный  гемипарез. Перед операцией внутримышечно вводилось: Цефтриаксон 1.0 и  Sol.Etamsylate 12.5%-4.0.  Пациенту устанавливался катетер в  периферическую вену и подключалась инфузия 500.0 мл физиологического  раствора с добавление 1.0 мл 0.4% раствора дексаметазона (4 мг). В  качестве анестетика использовался 0.5% раствор новокаина с добавление  1.0 мл 0.1% раствора адреналина на 200.0 раствора новокаина. Выполнялась  разметка разреза не более 4.0 см. Мягкие ткани инфильтрировались  раствором анестетика общим объёмом около 50-70 мл. Делалась пауза  несколько минут для "заморозки". Выполнялся разрез. Под воздействие  адреналина, добавленного в раствор анестетика, происходит спазм сосудов в  инфильтрированных тканях. Поэтому сильного кровотечения не наблюдалось.  При необходимости, использовалась биполярная электрокоагуляция.  Отсепаровывание надкостницы болезненно, пациенты реагировали.  Дополнительно проводилась инфильтрация надкостницы и мышцы 20-40 мл  анестетика. В процессе оперативного вмешательства с пациентами  поддерживался вербальный контакт. При жалобах на болезненные ощущения  дополнительно вводился анестетик, либо манипуляции выполнялись более  аккуратно. Края раны раздвигались ранорасширителем Янсена (лира).  Накладывалось фрезевое отверстие. Этот этап ощущается пациентом. Поэтому  сам процесс сверления необходимо выполнять аккуратно  без  дополнительной травматизации. Всеми пациентами этот этап по  ощущениям был перенесён терпимо.  Гемостаз воском. Костная стружка  убрана. Через небольшой разрез 3 мм в стороне на 3 см от основного  разреза через канал в мягких тканях заводился дренаж. В качестве дренажа  использовалась трубка от системы для внутривенной инфузии, на конечном  сегменте которой на протяжении 5.0-6.0 см ножницами вырезались  дополнительные отверстия. Само вскрытие твёрдой мозговой оболочки и  капсулы гематомы проходило безболезненно. После опорожнения хронической  субдуральной гематомы в субдуральное пространство заводилась дренажная  трубка и выполнялось промывание физиологическим раствором полости  субдуральной гематомы: 20.0 мл шприцом физиологический раствор мягко  нагнетался в полость субдуральной гематомы через фрезевое отверстие, а  отток свободный через дренажную трубку, конец который удерживался ниже  головы пациента. На промывание уходило около 400 мл физиологического  раствора. Промывание проводилось до состояния "чистой воды". Дренажная  трубка пережималась. Полость субдуральной гематомы через фрезевое  отверстие заполнялось физиологическим раствором для уменьшения  пневмоцефалии. Послойный шов раны в том числе апоневроз. Края раны  ушивались непрерывным швом по Мультановскому. Дренаж фиксировался  подшиванием, открывался и выводился в стерильную ёмкость на пассивный  отток. Дренаж убирался на следующий день. Общее время операции: около 45  минут. Медикаментозное лечение в послеоперационном периоде: цефтриаксон  1.0 в/м х 2 раза в сутки до 5-ти дней, этамзилат 4.0 в/м х 2 раза в  сутки, анальгетики группы НПВС по необходимости. Швы снимались на 5-6-ой  день.

Заключение:

• При желании дренирование хронической субдуральной гематомы вполне  может быть выполнено под местной анестезией без участия анестезиолога.

• Самый болезненный этап -- наложение фрезевого отверстия, лучше выполнять потихоньку и аккуратно.

• Все дальнейшие этапы: вскрытие твёрдой мозговой оболочки и капсулы  гематомы, установка дренажа, промывание гематомы, ушивание раны проходят  безболезненно.

• В процессе операции с пациентом можно и нужно поддерживать вербальный контакт.

• При послойном ушивании раны желательно ушивать апоневроз: края раны  при этом смыкаются. Это позволяет снять кожные швы уже на 5-6 день и  выписать пациента.

• При высоком риске общего наркоза (пожилой возраст, тяжёлые соматические заболевания) местная анестезия -- вариант выбора.

Ниже представлены КТ и МРТ снимки оперированных пациентов до и после операции.