Отсроченное удаление субдуральной гематомы малого объема
Больной П., 1980 г.р. госпитализирован в Павловскую ЦРБ (Нижегородская область, г. Павлово) 19.08.2014. Бытовая травма 16.08.2014.При поступлении сознание ясное, адекватное;жалобы на головную боль, тошноту, головокружение.Неврологически - менингеальный синдром.Движения в конечностях D=S. Неустойчив в позе Ромберга.Умеренные нарушения координации.Преморбид: злоупотребление алкоголем.На КТ головного мозга выявлен подкорковый очаг геморрагической контузии в правой лобной и теменной долях головного мозга с перифокальным отеком и сателлитной субдуральной гематомой небольшого объема в правой лобно-теменной области.
Аксиальный КТ скан. Видна субдуральная гематома малого объёма и очаг ушиба 2-го вида правой височной доли.
Учитывая компенсированное состояние больного, принято решение о консервативном лечении больного с небольшим объемом субдуральной гематомы. За период наблюдения без отрицательной динамики: сознание ясное, адекватное, полностью обслуживает себя, неоднократно отмечалось курение наул. Резкое ухудшение состояния к вечеру 25.08.2014: угнетение сознания до сопора, анизокария D>S, левосторонний гемипарез. Выполнена контрольная КТ головного мозга.
На контрольной КТ прослеживается очаг геморрагической контузии в стадии частичного рассасывания, в правой лобно-теменной области прослеживается субдуральная гематома малого объема в изоденсной (подострой) стадии.Смещение средних структур влево значительно увеличилось.
Аксиальный КТ скан. Трансформация субдуральной гематомы в подострую стадию. Частичная резорбция очага ушиба. Усиление дислокации срединных структур.
Больной взят на операцию.Первоначально предполагалось, что после удаления субдуральной гематомы возникнет отек головного мозга и потребуется декомпрессионная трепанация.Но после удаления субдуральной гематомы общим объемом не более 50 мл мозг расправился, но без признаков пролапса, отека.
Интраоперационная фотография. Состояние головного мозга после удаления субдуральной гематомы.
В послеоперационном периоде положительная динамика: постепенное восстановление сознания до ясного состояния, регресс анизокарии, гемипарезов. Контрольная КТ также показала положительную динамику: значительный регресс дислокационного синдрома.
Послеоперационная КТ головного мозга. Аксиальный скан.
Обсуждение. Исходно у больного имелось достаточно значительное (до 5 мм) смещение срединных структур влево, что можно считать предиктором последующего ухудшения состояния.Несмотря на небольшой объем субдуральной гематомы, отсутствие увеличения объема геморрагического субстрата, продукты распада крови тем не менее оказывают токсическое действие на головной мозг, вызывая полушарный отек и прогрессирование дислокационного синдрома.Это подтверждается регрессом отека и вывиха полушария на контрольной КТ после удаления субдуральной гематомы.Этот случай показывает, что внутричерепные гематомы небольшого объема не всегда благополучно рассасываются.Продукты распада геморрагического субстрата вызывают перифокальный отек с возможным развитием дислокации мозговых структур и наиболее эффективным в таких случаях является оперативное вмешательство.Это, на мой взгляд, касается не только травматических внутричерепных гематом, но и инсультных гематом.