Внутричерепная субдуральная гематома после эпидуральной анестезии 

23-х летняя женщина без серьезного отягчающего анамнеза обратилась с жалобами на постоянную головную боль в течение предыдущих 4 дней. Головная боль началась примерно через 6 часов после эпидуральной анестезии во время родов. У пациентки родился здоровый ребенок на сроке 38 недель беременности.

Пациентка описала головную боль как постоянную затылочную с некоторой иррадиацией в лобную область. Головная боль усиливалась в вертикальном положении и частично уменьшалась в положении лежа. Она сообщила, что принимала парацетамол и ибупрофен без особого облегчения. У нее не было сопутствующей рвоты, лихорадки или изменений слуха или зрения. Отрицала наличие светобоязни, очаговой слабости или онемения. При физическом осмотре не было лихорадки, пульс и артериальное давление были в пределах нормы. В неврологическом статусе не отмечены отклонения, включая со стороны черепно-мозговых нервов, отсутствовала ригидность мышц шеи. Пациентке предварительно поставлен диагноз постпункционная головная боль. Проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга для выявления других возможных причин головной боли. На МРТ были выявлены мелкие субдуральные гематомы (СГ) в лобных и теменных областях головного мозга.

Лечение включало гемостатическую, анальгетическую терапию. Повторная нейровизуализация выявила спонтанное резобцию гематом, клиническое течение у пациентки было доброкачественным.

Обсуждение

Субдуральная гематома (СГ), возникающая после пункции твердой мозговой оболочки, встречается крайне редко. Это состояние описано только в единичных сообщениях о случаях и в нескольких небольших сериях случаев. Любая процедура, приводящая к спинальной дуральной пункции, теоретически предрасполагает к развитию СГ. СГ была описана после эпидуральной и спинальной анестезии, а также люмбальной пункции, миелографии, эпидуральной инъекции стероидов, а также после имплантации устройства для интратекальной доставки лекарств и стимулятора спинного мозга. По оценкам, частота развития СГ, вызванной эпидуральной анестезией, используемой в акушерской практике, составляет 1:500,000. [https://intjem.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12245-018-0199-2]

Истечение спинномозговой жидкости (ликвора) из места пункции твердой мозговой оболочки может продолжаться в течение нескольких недель, вызывая уменьшение объема ликвора. Это приводит к снижению внутриспинномозгового и внутричерепного давления, что приводит к относительному коллапсу желудочков и каудальному движению спинного и головного мозга. В результате растягиваются твердая мозговая оболочка, болевые структуры, черепные нервы и субдуральные мостовые вены. В конечном итоге это может привести к разрыву соединительных вен и, как следствие, к СГ. Факторы риска, связанные с СГ после пункции твердой мозговой оболочки, включают чрезмерную утечку спинномозговой жидкости из-за нескольких проколов при использовании больших игл, беременность, коагулопатию, сосудистые нарушения головного мозга, обезвоживание, атрофию мозга и алкоголизм.

Выводы

Головные боли часто возникают в послеродовом периоде, часто после эпидуральной или спинальной анестезии. Хотя внутричерепная субдуральная гематома встречается исключительно редко, она может возникнуть как осложнение любой процедуры, приводящей к спинальной дуральной пункции. При обследовании этих пациентов следует учитывать возможность этого потенциально опасного для жизни осложнения.