Двухсторонняя компрессия головного мозга при ЧМТ

Пациент П.37л. госпитализирован в экстренном порядке в марте 2020 в нейрохирургическое отделение Кинешемской ЦРБ (Ивановская обл.). Анамнез: инвалид 2 гр. по эпилепсии, находясь в состоянии алкогольного опьянения упал, ударившись затылочной областью. Неврологический статус при поступлении: уровень сознания -- глубокое оглушение (12б. по ШКГ), умеренный левосторонний гемипарез, менингеальный синдром. St.localis: в левой теменно-затылочной области ссадины, подкожная гематома.

КТ головного мозга: острая эпидуральная гематома в левой теменно-затылочной области; острая внутримозговая гематома в правой лобной доле головного мозга с более гиперденсным компонентом (одинарная стрелка, кровь в виде сгустков) и менее гиперденсным компонентом (двойная стрелка, жидкая кровь); линейный перелом левой теменной кости, переходящий в разрыв левого теменно-затылочного шва; передние отделы правого бокового желудочка компримированы.

Операция №1: Краниотомия в левой теменной области, удаление острой эпидуральной гематомы.

Выполнен дугообразный разрез мягких тканей в левой теменной области. Скелетирована кость. Визуализирован линейный перелом теменной кости. Из 2-х фрезевых отверстий, краниотомом выпилен костный лоскут диаметром 7.0 см. Гемостаз электрокоагуляцией, воском. Путём аспирации и отмыванием физиологическим раствором удалена эпидуральная гематома, представленная плотными сгусткам чёрного цвета общим объёмом около 100 мл. Предположительный источник гематомы -- поперечный синус. Гемостаз перекисью водорода, подшиванием ТМО по периметру трепанационного окна. Костный лоскут уложен на место. Послойный шов раны. Кожа ушита непрерывным швом по Мультановскому. Асепт.повязка.

Операция №2: Трефинация в правой лобно-височной области, пункционная аспирация внутримозговой гематомы.

Выполнен линейный горизонтальный разрез мягких тканей в правой лобно-височной области 5.0 см. Скелетирована кость. Краниотомом наложено фрезевое отверстие и расширено с формирование костного окна диаметром 2.5 см. Гемостаз воском и электрокоагуляцией. ТМО вскрыта крестообразно. Струёй жидкой крови тёмно-вишнёвого цвета опорожнилась внутримозговая гематома. Под визуальным контролем (бинокулярная оптика х 3.2 с осветителем) наконечником аспиратора с заведением тонкого шпателя через имеющийся участок выхода внутримозговой гематомы выполнена аспирация остатков жидкой крови и рыхлых сгустков. Мозг запал, появилась хорошая пульсация. Гемостаз перекисью водорода. ТМО ушита. Эпидурально уложена гемостатическая губка. Послойный шов раны. Кожа ушита непрерывным швом по Мультановскому. Асепт.повязка.

Динамика неврологического статуса: постепенное восстановление сознания до ясного; восстановление критики; частичный регресс левостороннего гемипареза; пациент самостоятельно встаёт, ходит, полностью себя обслуживает.

Обсуждение:

По КТ-картинке "просится" полноценная краниотомия в правой лобной области с энцефалотомией и более радикальным удалением внутримозговой гематомы. Но в процессе 1-го этапа этапа операции (удаления эпидуральной) отмечена повышенная кровоточивость пациента (по всей видимости, из-за алкогольного цирроза и относительного дефицита факторов свёртывания). Выполненная в данном случае трефинация с пункционной аспирацией жидкого компонента внутримозговой гематомы -- более щадящий вариант, оказавшийся вполне достаточым. Ещё вопрос: с какой стороны начинать ? С эпидуральной слева или внутримозговой справа ? Поскольку, эпидуральная гематома первична, а внутримозговая сформировалась по механизму противоудара, то я решил начать слева. Хотя внутримозговая гематома справа, давала более выраженную компрессию головного мозга.

Спустя 4 месяца пациент снова поступил с ушибленной раной головы, полученной в состоянии алкогольного опьянения. Выполнена КТ головного мозга: