Применение ангиографии в диагностике субдуральной гематомы при отсутствии КТ
Пациент Н.,60л. житель Уватского района Тюменской области.
Анамнез заболевания: Со слов родственников, пациент длительное время злоупотреблял алкоголем и, находясь на улице возле дома, внезапно потерял сознание. Пациент первоначально госпитализирован в участковую больницу, находящуюся в посёлке, с предварительным диагнозом: "Алкогольная интоксиция". Проведена инфузионно-дезинтоксикационная терапия, но без существеннного эффекта, в связи с чем направлен в первично сосудистое отделение в г.Тобольск с подозрением на ОНМК. При поступлении осмотрен неврологом. Технической возможности выполнить КТ/МРТ-исследование нет (оба аппарата в стадии замены). Анализ крови на алкоголь -- 0 промилле. Пациент госпитализирован в ОРИТ. Выполнена диагностическая люмбальная пункция, выявлено субарахноидальное кровоизлияние: 10-15 эритроцитов п/зр. По протоколу ОНМК по геморрагическому типу к пациенту вызван нейрохирург.
На момент осмотра состояние больного тяжёлое. Уровень сознания -- кома 1 ст. Зрачки D=S, фотореакция живая. Имеется девиация OS кнаружи. Периодически возникает спонтанный нистагм OS. Отмечается умеренный левосторонний гемипарез, с-м Бабинского слева, менингеальный синдром. Следов травмы на голове нет. На обзорных краниограммах травматической патологии не выявлено. Выполнена эхоэнцефалоскопия: выявлено смещение срединных структур головного мозга на 3-4 мм влево. Т.е. у пациента имеются клинические данные за внутричерепную гематому справа, но при отсутствии КТ/МРТ-диагностики определить её объём и локализацию затруднительно.
С целью дальнейшего диагностического поиска пациенту выполнена церебральная ангиграфия (эндоваскулярный хирург Прохорихин А.В.). На ангиограммах отмечено отжатие сосудистой сети правой гемисферы головного мозга от костей свода черепа до 10 мм. См. ангиограмму контрастирования правой ВСА во фронтальной проекции.
Ангиограмма во фронтальной проекции. Видно отставание сосудистой сети головного мозга от свода черепа. Рентгенологический признак субдуральной гематомы справа.
Ангиограмма во фронтальной проекции. Левая половина для сравнения. Видно плотное прилегание сосудистой сети головного мозга к костям свода черепа.
Пациент взять на операцию. Выполнен дугообразный разре мягких тканей в правой лобно-височно-теменной области. Скелетирована кость. Наложены два фрезевых отверстия, из которых краниотомом выпилен костный лоскут 6.0 х 8.0 см. Гемостаз моно- и биполярной коагуляцией, воском по ходу доступа. ТМО вскрыта подковообразно. Визуализирована субдуральная гематома, представленная плотными сгустками тёмно-вишнёвого цвета.
Интраоперационная фотография. После вскрытия ТМО видна субдуральная гематома.
Начато удаление сгустков путём аспирации и отмыванием физиологическим раствором. Общий объём субдуральной гематомы около 120 мл. Признаков черепно-мозговой травмы: кортикальных очагов ушиба, травматического субарахноидального кровоизлияния, гиперемии, отёка головного мозга нет. При удалении сгустков с конвекситальной поверхности лобной доли открылось интенсивное венозное кровотечение. С целью доступа к источнику кровотечения разрез мягких тканей продолжен в конвекситальном направлении и краниотомом выпилены два дополнительных костных лоскута (из-за интенсивности кровотечения визуализаци локализации источника была затруднена). Визуализировано кровоточащее образование, сращенное с твёрдой мозговой оболочкой и корой головного мозга, по виду, сосудистая мальформация. Выполнен гемостаз последовательной биполярной коагуляцией подходящих сосудов и самого образования. Далее представлены интраоперационные фотографии, образование указано наконечником отсоса.
Интраоперационная фотография. Наконечником отсоса указан источник субдуральной гематомы.
Гемостаз достигнут. Мозг расправился, пульсирует. ТМО ушита викрилом с одновременным подшиванием по периметру трепанационного окна.
Интраоперационная фотография. Твёрдая мозговая оболочка ушита непрерывным швом по Мультановскому.
Дефекты ТМО укрыты полосками гемостатической губки. Сосудистая мальформация также укрыта кусочком гемосататической губки.
Интраоперационная фотография. Дефекты твёрдой мозговой оболочки закрыты полосками гемостатической губки.
Костные лоскуты уложены на место. Послойный шов раны викрилом и капроном. Кожа ушита обвивным швом по Мультановскому.
Интраоперационная фотография. Трепанационное окно закрыто костными лоскутами.
Ретроспективно на фронтальной ангиограмме можно заподозрить сосудистую мальформацию, ставшую источником гематомы.
Церебральная ангиограмма. Стрелкой указан возможный источник гематомы.